患者朋友们:经我科医护人员的精心治疗与护理,您的病情已基本好转。即将出院回家休养,为使您的身体尽快康复,建议您注意以下几个方面:—饮食:要科学的进餐,合理安排饮食。术后流质饮食两周,半流质饮食四—六周。两个月后开始普食(软食为主)。流质饮食是极易消化,含渣很少。成流体状态或在口腔内能融化为液体的你饮食。可选用各种清淡的肉汤。牛初乳(辉山的)、麦乳精、浓米汤、蛋花汤、内脂豆腐,酸奶、藕粉、蔬菜汁、 豆浆、豆腐脑、绿豆汤、米粉等,由淡到浓,每日六次。由50m1渐增至250m1。半流食是介于软食与流质饮食之间,外观呈半流质状态、细软、更易于咀嚼和消化的膳食。是限量多餐的的进食形式。每隔2-3小时一餐,每天5-6餐。主食:大米粥、小米粥、挂面或面条龙须面为好如:做面汤加入碎菜叶、面片汤、馄饨(皮大些、馅小些、汤多些如;角瓜瘦猪肉加入少量紫莱) 面包、蛋糕,饼干、(如: 儿童奶豆等,但是膨化食品不可以吃)小花卷、藕粉等。副食: 瘦嫩的猪肉、鸡肉、鱼块(海鱼/河鱼不限,以清蒸/红烧/炖食为好)、蛋类、豆制品、碎嫩莱叶等。主食全天不超过300克,注意品种多样,以增进食欲。出院一个月内多食高热量,高维生素饮食,能量也能达到2400卡。以后能量保持2000kcal/日。从半流食逐渐渡到饮食。蛋白质占总量的20%,其中优质蛋白质占1/3 以上(优质蛋白为:牛乳、豆腐、鱼类、蛋类、瘦肉);脂肪占总能量的15%-20%,其中饱和脂肪酸,不饱和脂肪酸与多饱和脂肪酸的比例为卜1:1:1 (最好用调和油);碳水化合物占总能量的60%-65%。适当增加膳食纤维。适宜的食品有牛乳,豆腐、蛋类、瘦肉、海鱼、海带(切成丝或薄片炖食如:排骨炖海带);蘑菇类:如香菇(切成碎丁炖食);木耳类: 如银耳,黑木耳(切成碎丁炖食);人参;豆制品(干豆腐和豆腐泡不可以炒吃,炖食好些),茄子、四季豆、海参,红萝卜、自萝卜、大白菜,小白菜、南瓜、藕笋、胡萝卜、菠菜、紫菜、大蒜、姜、葱类(作为佐料不可以生吃,炖吃可以),苹果、大枣茶叶等。少食多餐,逐渐恢复正常饮食。要达到每日至少四餐,至少需要3-4个月。初期量少次数多,以后逐渐到量多次数少。细嚼慢咽,以口腔代替胃的部分消化功能,目的是减轻胃肠道的负担,防止由于食物消化不良引发腹泻或肠梗阻。可以根据您的平素喜好,选择合适的品种合理搭配,多食入维生素含量高的新鲜水果和蔬莱(以下冷硬质的水果不可以吃如:菠萝、李子、冻梨、香瓜、山楂(生吃)、烤地瓜等)。如条件允许可用榨汁机,将大量水果,蔬菜榨汁饮用,利于吸收。忌用食物:动物脂肪,生腌制虾蟹类,腌制过咸的食物,烟熏烧烤食物,酸泡食物,肉类的罐头食品,辛辣刺激性调味品。粘、冷、凉、硬食品,烧烤类,油炸食品,油腻食品,蒸饺,羊肉类等。进食注意:饭前轻微活动5-10分钟,增进食欲。进餐环境愉快舒适,与他人共同进餐,经常改变食谱,适当服用开胃药(胃肠动力药: 吗丁啉片或默沙比利片2片/次 日三次 饭前20分钟口服7-10天;助消化药物;多酶片或达吉胶囊),牙齿不好的患者,应少用含有膳食纤维和动物肌纤维的食物,或经切碎 煮烂后食用,同时注意补充菜汁果汁等食物。制定规律的进食时间。戒除烟酒。 【平时注意适量补充营养药物:】(1) 主张长期服用复合维生素B族(2) 术后4个月内适世补充铁剂 (如:Fe2+类“朴雪' 口服液。并配合维生素B12和叶酸片服用,目的是防止术后缺铁性贫血的发生。) (3) 适量补充钙剂 (如钙尔奇D或其他易吸收的补钙营养品).二、休息与锻炼:术后归家需要养成如下习惯:(l)每天坚持温水泡脚。至少每天1-2次;(2)每天坚持下地活动至少累计活动量2-3小时;(3)每天坚持饮用至少四大杯温水 (1500-2000m1) 并且至少一个苹果和一根香蕉;(4)每天坚持口服蜂蜜水,防止便秘发生。保证充足的睡眠,生活要有规律。体力逐渐恢复后可增加活动量,最初是短时间的活动,并注意休息,从日光浴,散步等运动开始。在参加体育活动时心率应控制在85-120次/分为宜,依据自我感觉决定锻炼时间,初练者每次练到自我感觉最舒适时,就结束锻炼为好。以后可以练到“形劳而神不倦“,不可贪多。气功和太极拳是很好的锻炼项目,还可以作适当的保健按摩。另外,老年病人术后(或全胃术后及近端胃打不切除术后的病人)睡眠时需要上半身太高15度角如图:(∠15°)三、心理调整:保持乐观,积极的心态,经常看相声小品,听音乐,与外界交流。正确对待疾病,遇事沉着冷静,避免急躁,学习相关疾病的科学知识,增强战胜疾病的信心,不但可以提高生活质量,还可以增强免疫力。四、医院保持联系:复查时间,术后三个月复查一次。复查项目:胃肠透视 (或胃镜)、B超(肝胰、腹膜后、腹腔内)、血常规、肝功、CEA、AFP病情有变化随时来诊。同时注意遵医嘱服药。服药期间注意查肝功 血相变化,如接到医院发的随访信或电话,请及时回复以便了解病情。及时治疗。补充说明:针对全胃术后和近端胃大部切除术后的病人,术后防止“反流性食管炎”的药物治疗如下:(1) 奥美拉唑胶囊(20mg/粒)或泮托拉唑胶囊(40mg/粒) 1粒/次 日2次 早晚饭前空腹口服(2)莫沙必利(全胃病人)或吗丁啉(近端胃大部病人) 2片/次 日3次 饭前空腹口服(3) (粘膜保护剂) 洁维乐或安达 1袋/次 日2-3次 饭后1小时口服本文系张银旭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对于胃癌患者而言,无论肿瘤处于早期还是晚期,无论接受何种治疗,其饮食习惯都会受到影响。接受胃部分切除及全胃切除手术的患者需要调整饮食习惯,并且在手术后很长一段时间内的饮食都要遵循少量多餐的原则。另外,很多人在术后会出现难以消化某些食物的现象。对此我们的建议是:记录饮食日记,建立自己的饮食食谱。在日记本的左业记录每天吃的食物和吃的时间,右边标明就餐后是否出现一些不适症状。几天后,便可以发现哪些食物易引起自己的不适,从而以后避免吃那些食物。胃癌术后患者可能出现一些不适症状:①饱胀感;②倾倒综合征;③腹泻;④晨吐;⑤消化不良及胃绞痛。一、饱胀感胃癌术后短期内,患者即使只进食很小量的食物,也会引起腹部饱胀不适。胃部分切除或全切后,胃的容纳能力大不如前,小肠将承担起容纳大部分食物的功能。患者在术后短期内最好少量多餐,适应以后,逐渐增加每餐的量以及用餐的时间间隔。起初,为了获取足够的营养,患者可能每隔1小时就会就餐。一些高纤维的食物易引起胃的饱胀不适,包括:①全麦面包;②全谷物大米和面;③白菜和青菜;④豆子以及豆制品。术后患者饮食应以少量多餐为宜,后逐渐增加每餐的量,每餐食用的高纤维食品不宜超过一种。术后不宜喝碳酸饮料,任何液体都易使人产生饱胀感。二、倾倒综合征倾倒综合征是胃手术后常发生的一种特定疾病。主要是由于食物过快的进入小肠引起,一般发生于刚进食后或进食一段时间后。发生于刚进食完时,是由于食物很快聚集到小肠,组织液被带人小肠以消化这些食物。组织液的丢失会导致血压的突然下降,使人感到头晕、眩晕以及心悸。发生与进食完一段时间后,是由于食物中的糖分被小肠吸收,血糖升高,机体通过产生胰岛素降低血糖,这时,人民可能会有眩晕感,需要休息或躺下以缓解。以下的方法可能有助于缓解倾倒综合征:①吃慢点②减少饮食中含糖的食物的量③添加纤维④增加含脂肪的食物来代替含糖的食物⑤少量多餐,规律饮食⑥少喝汤以及饮料三、腹泻腹泻是胃癌术后常见的现象。这种现象的产生是由于术中切除肿瘤及淋巴结的同时切断了胃的一部分迷走神经,而迷走神经有控制消化道运动及消化液分泌的作用。部分患者在胃癌手术后突然出现腹泻。腹泻一般持续一天,有时也会持续更长时间,具体表现为一天排好几次水样便。术后腹泻难以治疗,每天早上服用抗腹泻药可能有用。四、晨吐一般发生于胃部分切除术后。夜间,胆汁和消化液堆积在十二指肠并且可以返流到胃内使人感到腹胀,难受。将多余的消化道液呕吐出来后会感到舒服些。助消化药如氢氧化铝以及促胃排空药如多潘立酮和胃复安都可以帮助治疗晨吐。但这些药物只能减轻症状而不能根治疾病。如果症状严重的话,可以寻求外科医生的帮助。在极少数情况下,重建手术可以缓解胆汁性呕吐。五、消化不良以及胃绞痛胃癌术后疼痛也很常见,并且常反复发作。将几点薄荷油泡入热水中,慢慢啜饮可以达到疏风解痛的作用。导致消化不良的食物包括:碳酸饮料、酒精、辛辣的食物、咸菜以及柑橘类食物。正确饮食,健康生活基于以上问题,该吃什么,能吃什么成了胃癌术后患者关心的问题。胃癌患者术后很难保持体重,如果体重持续下降,那么应该去医院寻求营养师的帮助。营养师可以帮助制定适合不同个体的饮食方案,既保证充足的能量摄入,又不至于对胃造成过大的负担。胃癌手术后需要额外补充钙、维生素D和铁。这是应为这些营养素在胃里被吸收,切除全部或部分胃意味着不能从正常饮食中吸收足够的这些微量元素。在接受全胃切除术后,需要注射维生素B12,因为无法再从食物中吸收这种物资,但维生素B12是生成红细胞,保持神经和消化系统正常功能的重要物资。在接受胃部分切除术后,应定期复查血标本,以保证摄取充足的铁和维生素B12来维持正常的红细胞数目。增加饮食中的营养物资胃部分切除术后,只要多吃富含营养物质的食物便可保证身体获得充足的营养。富含钙的食物有:牛奶、奶酪、面包、鸡蛋、沙丁鱼、卷心菜和花椰菜。富含维生素D的食物有:人造奶油、黄油、鸡蛋、富含油脂的鱼类如沙丁鱼、鲱鱼、鲭鱼和鲑鱼。富含铁的食物有:红肉、肝脏、鱼、大豆、全麦面包、蛋黄、绿叶蔬菜、坚果等。红肉中的铁最易被人吸收,对于素食主义者而言,可能需要服用铁剂。维生素C有助于人体对铁的吸收,所以,多吃橘子或服用维生素C片剂有助于吸收铁。深绿色蔬菜和肝脏富含叶酸,叶酸也是保持红细胞健康所需的维生素,胃癌术后一般也需要额外补充叶酸。对于胃癌术后患者来说,即使饮食非常健康规律,仍然需要食品补充剂,因为没有足够的胃组织去吸收特定的营养物质。尽量选择富含多种维生素的补充剂。饮食小贴士:1、选择合适的饮食姿势:有些人习惯坐着吃,有些人喜欢半倚着吃,也有些人觉得边走边吃最易消化。2、很多人不喜欢早餐。尝试将燕麦片在全脂奶粉中浸泡过夜,这有助于软化食物,使得食物更易吸收。也可以加入一些坚果类食物以增加维生素和热量。以这种方式吃85g燕麦片可以获得500卡路里,好的早餐是美好一天的开始。3、如果出现腹胀、腹痛和腹泻,可能是对牛奶过敏,选择合适的不含有奶制品食品补充剂。本文系周郑医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腹股沟疝手术后注意事项(成年人)1.切口护理方面:(1)手术当天:手术后膝下可垫软枕,使髋关节委屈,以松弛腹壁切口张力和减少腹腔内压力,利于切口愈合和减轻切口疼痛。全麻患者一般术后6小时可进易消化饮食,下床行走。局麻患者术后无恶心、呕吐等不适即可进易消化饮食,下床行走。(2)术后第1天:可自行下床散步、大小便(需用坐便器)。尿潴留留置导尿管患者术后第1天可间断夹闭尿管锻炼。以卧床休息为主,卧床时干毛巾将阴囊托起,预防阴囊水肿。手术后2-3天下腹部腹胀感,活动时切口疼痛明显,此乃正常现象。3天后疼痛感可明显减退。术后1-3月内因为补片存在,腹股沟区可能存在异物感,主要表现为活动时腹股沟或者阴囊区域疼痛。无需特殊处理,随时间推移,可自行消失。(3)出院时切口换药,返家后切口处请保持清洁干燥,手术后一周可自行揭除切口处敷料。出院后建议暂时不要洗澡,待至少1周后切口完全愈合才可以洗澡,最好使用淋浴。(4)有如下情况:疝囊大、发病时间长、复发疝、嵌顿疝、硬化剂注射史等患者术后3-5天左右出现腹股沟区或者阴囊肿胀甚至肿块的可能性较大。主要表现为腹股沟区肿块(医学名词:血清肿),无论站立或者平卧均存在,质硬,可能伴有坠胀感。无需紧张,可待其自行吸收,一般需要1-3月时间。部分患者皮下可能会残留条索状肿块,无需特别处理。手术后穿紧身内裤或疝气带可减轻血清肿的发生。2.饮食方面:(1)可增加乳制品、蛋、鱼肉等高蛋白质摄取,可促进伤口愈合。(2)每日水分摄取至少2000cc或多吃蔬菜水果,可预防便秘。(3)无特殊忌口,可正常饮食。3.日常生活方面:(1)突然咳嗽用力或活动时以手压住切口,可减轻腹部用力造成切口疼痛。(2)出院后先进行一般体力活动,逐渐增加活动量。三个月内避免腹压增加之活动:如剧烈咳嗽、用力解便、提重物、长时间上下楼梯、登山、骑脚踏车及跑步等剧烈运动。4.药物使用注意事项:一般医生会根据您的病情需要开出口服药。排便困难可使用开塞露协助。如有长期便秘,可口服用通便灵、乳果糖、舒泰清等药物,以保持大便通畅;有咳嗽者可口服化痰药;如有前列腺增生,需遵医嘱口服药物治疗,同时建议就诊泌尿外科。既往有心脏病、高血压、糖尿病等其他慢性疾病患者可正常用药。5.有下列情形请立即返诊:(1)发烧,切口红、肿、热、痛、异常分泌物等发炎现象;(2)持续性呕吐或切口剧痛;(3)男性患者若发现有阴囊不正常的肿大或有再发性腹股沟区肿块时等。6.门诊随访:出院后1-2周左右需门诊复查(孙中伟副主任医师专家门诊每周五,门诊三楼五诊区十二诊室)。专家简介:孙中伟,山东第一医科大学附属中心医院副主任医师,住院医师规范化培训外科基地教学主任,普外科专科培训基地教学主任。中国医师协会外科医师分会疝外科青年专家工作组专家委员,全国卫生产业企业管理协会疝和腹壁外科产业及临床研究分会理事会理事,中国研究型医院学会医学动物实验专委会委员,山东省健康管理协会疝与腹壁外科分会委员会常务委员,山东生物医学工程学会创面修复与整合医学专业委员会常务委员,山东省医学会疝与腹壁外科学组委员,山东省医师协会疝与腹壁外科医师分会委员,山东省老年医学学会胃肠外科微创专委会委员兼秘书,济南医学会疝与腹壁外科委员会副主任委员,济南市医师协会疝与腹壁外科医师分会副主任委员,《中华疝和腹壁外科杂志》通讯编委。发表SCI论文3篇,国内核心期刊论文10余篇,专著1部,国家专利4项,主持省级、市级课题3项,记功一次。本文系孙中伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
现今社会信息发达,各种娱乐圈女星的乳腺疾病事件,使乳腺健康的理念深入人心,“乳腺检查”已经成为体检中的常规项目。也正因为如此,医院门诊中出现了越来越多前来咨询乳腺疾病的患者,其中询问“乳腺增生”、“乳房肿瘤”和“乳房结节”的最多。那么今天就和大家详细讲解一下,面对这些乳腺疾病我们应该如何应对。● 到底什么是乳腺增生?是不是只要有乳腺增生就是不正常的?其实乳腺每个月都在经历增生和复原的过程,这是怎么回事呢?咱们从头说起,先来了解一下乳房的基本构造。乳房就像是装满了葡萄串的口袋,每一串葡萄由枝干连接,延伸到袋口,捆扎在一起。乳腺小叶是一个个的葡萄果,成串的葡萄叫乳腺叶,把这些葡萄果连在一起的枝干就是乳管,所有乳管最后都汇合的袋口就是乳头。我们知道乳房是宝宝的粮仓,什么时候扩大粮仓、什么时候备粮、什么时候泌乳,都要听从体内激素的调节。排卵前,人体要为可能到来的宝宝做物质准备。乳房的任务是扩大粮仓规模,于是每一个小叶腺泡都开始变大扩张,负责运输的乳(血)管也都开放了。胀大的乳房在月经前让妈妈们感到了胀痛,并可以触摸到一个个结节,这就是胀大的腺叶,此时就是正常的生理性乳腺增生,不能算病。如果宝宝没有来,粮仓也不需要那么大了,于是扩张的乳(血)管收缩关闭,乳房变软,缩小恢复成原来的大小。但如果在增生和复原过程中,有个别调皮的乳腺小叶复原得不好,维持了增生的状态,就造成的乳腺组织结构紊乱,出现持续存在的结节与疼痛。此时,就会被诊断为“乳腺增生症”。● 生理性的乳腺增生和病理性乳腺增生,在症状上有啥区别?乳腺增生有很多类型,有的完全是生理性的,不需特殊处理也可自行消退,如单纯性乳腺增生症。有的则是病理性的,如囊性增生类型,存在癌变的可能,需积极治疗。下面简单介绍一下乳腺增生的分类:1.乳痛症:又称单纯性乳腺增生症。在少女和年轻患者中最为常见,其原因是由于性激素分泌旺盛且波动较大引起的,随月经出现周期性的乳房胀痛,月经后疼痛自行消失。一般以乳房局部疼痛为主,但有时可连同腋窝下也一起疼。这类增生属于正常的生理现象,患者只要调整情绪,心情开朗,生活规律,一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正,各种症状都可以自行消失。2.乳腺腺病:是乳腺增生的进一步发展,乳腺组织的形态、结构有了病理性的变化,多发于30~45岁。表现为月经前乳腺胀痛加重、肿块增大,容易引起重视。但往往治愈比较困难,久治不愈会造成精神压抑,导致症状加重。严重导致内分泌紊乱,如月经不调、失眠多梦、肤色晦暗等系列反应。3.囊性增生病:乳房内出现的肿块多为成片地增厚,且呈椭圆形的囊状肿块居多。症状同样是月经前乳腺胀痛加重,经前期肿块变大、变硬,经后缩小、变软。但乳腺囊性增生可能发生癌变,所以要特别提高警惕,定期随诊。● 什么是乳腺结节?乳腺结节和乳腺肿瘤的区别是什么?乳腺结节只是大家对乳腺肿瘤的俗称,乳腺肿瘤多为良性,乳腺癌是女性常见的乳腺恶性肿瘤。● 常见的良性乳腺肿瘤(结节)有哪几种类型?良性乳腺肿瘤(结节)主要可以分为乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脂肪瘤等等,最常见的还是乳腺纤维腺瘤。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关文章目录乳腺 增生都是病吗?乳腺 增生、乳腺结节(肿 瘤)是否会癌变?摸一摸就诊断“乳腺 增生”科学吗?乳腺 增生、乳腺结节(肿 瘤)啥时候应该手术?乳腺 增生、乳腺结节(肿 瘤)治疗后也要自检
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是来自胃肠道的间叶源性肿瘤。除外微小GIST(直径1 cm 以下),约20%的病人首诊即合并远处转移,约半数局限性GIST 完整切除术后发生复发[1-2]。包括GIST 在内,当今的肿瘤诊治模式早已告别单一学科或单一手段,代之以一种诊疗模式为主,联合其他多个学科的多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team,MDT)策略。这是实现病人个体化“精准医疗”的最佳途径。 1 GIST的治疗现状 根据是否初治和有无合并转移,可把GIST 区分为“原发局限性”及“复发和(或)转移性”两种临床类型。原发局限性GIST 以外科治疗为主,以治愈为目标。切除困难或者估计肿瘤退缩利于器官功能保留的病人,应考虑先予伊马替尼术前治疗;临床高危的病人,术后也应给予伊马替尼辅助治疗以提高治愈率[3-5]。对于复发和(或)转移性GIST,应以“靶向药物”治疗为基础,必要时联合其他方式的综合治疗,延长病人总生存期,提高病人生活质量。伊马替尼是进展期GIST 的一线治疗方案[6]。治疗前进行KIT 和血小板源性生长因子受体-α(PDGFRA)基因突变检测,有助于预测药物治疗疗效以及确定治疗剂量[7]。伊马替尼治疗GIST 客观反应率约65%,总体获益率接近90%。绝大多数病人耐受良好。复发转移性GIST 病人应持续接受伊马替尼治疗,直到出现疾病进展或发生不能耐受的药物相关副反应[8]。伊马替尼不能耐受或进展的病人,推荐接受舒尼替尼二线治疗或参加临床试验。进展期GIST 病人联合包括外科手术、放射介入等治疗手段可能使病人生存获益更显著。 2 胃肠间质瘤MDT的实施 2.1 MDT 的意义 MDT 通常指由两个或两个以上的相关学科的专家形成相对固定的诊治小组,针对某一器官或系统疾病,通过定期、定时、定址的会议,提出诊疗意见的临床治疗模式。尽管GIST 的发病率为(1~2)/10 万,但近年大型综合医院胃肠外科和内镜科新发GIST 病人并不少见[1]。其发病机制、影像学和病理学诊断、基因突变状态、靶向治疗的实施与管理较为专业化,美国国家癌症综合网络(NCCN)指南和我国有关GIST 专家共识均推荐MDT 作为临床诊治流程的重要部分[7-9]。通过施行MDT 综合诊治,能够提升本病诊断准确性,改善治疗效果,提供更好的治疗和病人体验,并且在实施的过程中医务人员也将获得彼此学科间专业领域进展知识,从MDT 中获益[10]。 2.2 MDT 学科及人员组成 GIST 多学科诊治团队应至少包括胃肠外科、肿瘤内科、病理科和放射影像科。在此基础上可再根据所诊治病人的具体情况作出调整,邀请相关的肝胆外科、超声科、内镜科、放射介入科、营养科适时参与MDT 讨论,制定诊治策略。以上述4 个专科为基础的MDT 能够满足大部分首诊GIST 病人的诊疗计划制定。对于出现疾病状态转变,特别是复发或治疗后进展的病人,应及时邀请更多的相关学科参与讨论,制定相应的治疗措施。MDT 的人员组成应包括而不限于以下人员:团队负责人、团队协调人、专家团队、护理及康复指导人员、工作组人员等。首诊的GIST 80%为局限性病变,首选外科手术治疗。因此,胃肠外科专家应是MDT 的核心成员,应由该领域或该地区业界公认的实际学术带头人担当。MDT 工作组应由随访组、数据组、宣教组等构成,可由1~2 名科室医疗秘书或住院医师担任。团队负责人负责MDT 的管理,制定相应的规章制度、讨论形式和日程。定期对MDT 模式进行总结,对表现优异者进行奖励,检讨不足,布置下一阶段工作任务。 2.3 MDT 材料准备 以最常见的实施形式MDT 讨论会为例,讨论前应尽可能完善以下检验检查,并准备好相应材料。实验室检查(包括血常规、生化全套、出凝血功能等)、全腹部增强CT(必要时包括胸部)、胃镜、超声胃镜、结肠镜,必要时增加消化道造影等检查资料。曾行活检或手术的病人,应具备完善的病理诊断报告,且最好已经进行KIT和PDGFRA 基因突变状态检测。如果是老年人或伴随重要系统疾病的病人,需要完善心电图、超声心动图、血气检查、肺功能和头颅MRI 等检查。对于GIST 肝转移病人,除CT 检查外,应考虑联合肝脏超声造影和MRI 检查。拟手术的病例,重要腹部血管受累时应完善腹腔动脉造影和腹部CT 三维重建。存在腹腔以外转移病灶的病人,应有PET-CT 检查结果。所有拟讨论的病例资料是否完备,需要由提交病例资料的所在医疗组组长、MDT 协调员甚至MDT 会议主席逐层把关,以确保MDT 会议讨论能有效开展。 2.4 MDT 诊疗策略 2.4.1 GIST 活检的相关问题 影像学符合局限性GIST 表现,估计能够完整切除的病例,应直接手术切除而无须活检。而考虑进行活检的病人,都应进行MDT 讨论,解决“要不要活检和怎样活检”的问题。目前认为,对于考虑术前靶向治疗使肿瘤降期的局限性GIST 病人和首诊合并转移的疑诊病人均应进行活检。NCCN 指南推荐对局限性GIST首选内镜超声下细针抽吸活检(EUS-FNA)[7]。此外,当GIST 累及黏膜形成溃疡(通常呈脐样)时,内镜常规钳取活检也常能获得肿瘤组织而明确诊断。直肠中下段GIST 可经直肠壁穿刺进行粗针穿刺活检,阳性率高,且收获组织足够进行基因突变检测。经皮粗针穿刺适用于首诊即合并转移的进展期GIST[8]。 2.4.2 GIST 的诊断问题 GIST 的病理学诊断与临床和影像学表现不符时应进行MDT 讨论。特别是影像学或组织学表现不典型,免疫组化CD117 或DOG-1 阴性表达的病例,以及KIT 和PDGFRA 突变阴性病例。此外,局限性GIST 术后恶性危险度评估也经常存在争议。少见部位或肿瘤大小、核分裂像恰好处于高低分级界限的GIST 如何评价恶性危险度是值得讨论商定的。这类病人同时涉及到是否建议术后辅助治疗以及辅助治疗时限问题。无论对于术前活检标本的判读,或是术后阅片和突变检测分析,MDT 中病理科医生的参与都显得非常重要。病理科医生除帮助临床医生明确诊断以外,还可以根据肿瘤的形态学表现,结合核分裂像和突变状态进行恶性危险度评价,预测或评估靶向治疗的疗效,为临床医生下一步治疗决策提供参考。 2.4.3 原发局限性GIST临床处置 2.4.3.1 直径<2cm 的胃GIST 是否需要手术 此类病人均应行内镜超声检查。根据国内共识,如存在黏膜溃疡、边缘不规则、回声不均匀或局部强回声等不良因素,则建议手术切除,否则,可定期随访观察[8,11]。对于存在内镜超声不良因素的胃小GIST,外科医生应与内镜医生共同讨论手术适应证和手术方式,是否有必要联合内镜和腹腔镜双镜手术。 2.4.3.2 特殊部位和切除困难的局限性GIST的处理 对于此类GIST,胃肠外科和肿瘤内科医生应共同商讨术前辅助治疗的必要性。目前共识推荐的术前伊马替尼辅助治疗适应证如下[8]:(1)术前估计难以达到R0 切除。(2)肿瘤体积巨大(直径>10 cm),术中易出血、破裂,可能造成医源性播散。(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等),手术易损害重要器官的功能。(4)肿瘤虽可以切除,但估计手术风险较大,术后复发率、病死率较高。(5)估计需要进行多器官联合切除手术。接受术前辅助治疗的GIST 病人应定期进行药物治疗安全性和影像学有效性评估,通过MDT 讨论决定手术时机。 2.4.3.3 存在复发风险的GIST术后处置 在伊马替尼出现前,原发性GIST 病人手术切除率约85%,半数出现术后复发,5 年总体存活率约为50%[12]。北美以及欧洲相继进行的多中心临床试验显示,中高危GIST 术后接受伊马替尼辅助治疗可以获益,并且高危的病人延长辅助治疗至术后3 年获益更显著[5,13]。此外,KIT 和PDGFRA 的突变状态与辅助治疗能否获益相关。因此,中高危的GIST 病人术后均应进行突变检测,并且进行MDT 讨论。根据目前我国GIST诊治共识,建议对于高危的病人术后辅助治疗至少维持3年,中危的病人至少1 年[8]。 2.4.4 复发和(或)转移性GIST的临床处置 2.4.4.1 初治的复发和(或)转移性GIST 由于GIST 对传统放、化疗不敏感,以往进展期GIST 中位生存期仅10~20个月[12]。伊马替尼的出现,使中位生存期延长至58 个月左右[6],并且20%左右的病人单药维持治疗,生存时间>10年。伊马替尼推荐剂量为400 mg/d,且不建议在治疗获益的情况下中断治疗[14]。KIT 基因外显子9 突变的病人应接受600~800 mg/d 的高剂量治疗[15]。靶向治疗期间,应至少每个月进行药物安全性检查,并且每相隔3~4 个月进行1次影像学评估。当病人出现严重或特殊的治疗相关不良事件,或疾病出现进展时,应及时进行MDT 会诊或讨论,制定下一步治疗策略。 2.4.4.2 靶向治疗获益的进展期GIST 接受靶向治疗获益的进展期GIST 病人,应持续服药,直到出现不能耐受的不良反应或肿瘤进展[14]。治疗后影像学评估,全部复发转移病灶均有可能切除时,应进行MDT 讨论,商定手术治疗的适应证和手术方式。临床研究提示,经过严格筛选,这类病人可能从手术治疗中获益[16]。 2.4.4.3 靶向治疗下GIST广泛性疾病进展 伊马替尼治疗中位进展时间约为治疗后2 年[17]。每例治疗进展的病人均应进行MDT 讨论,结合影像学评估,试图分析进展原因,制定后续治疗策略。接受400 mg/d 标准剂量治疗的病人出现广泛性耐药进展,可考虑增加伊马替尼剂量至600~800mg/d,或换用二线舒尼替尼(sunitinib)治疗。接受舒尼替尼二线治疗的病人获益率约65%,中位获益时间约6.5 个月[18]。根据原发病灶的基因突变类型和耐药病灶继发突变类型,均有助于预测舒尼替尼的治疗疗效[19]。广泛性进展的肝转移病人,肝动脉栓塞(TAE)是姑息治疗的补充手段。有症状的骨转移病人,可考虑进行外照射治疗。 2.4.4.4 进展期GIST合并外科急症 接受靶向治疗期间出现消化道梗阻、穿孔、大出血等外科急症而需要手术干预的病人,手术后也建议进行MDT 讨论制定术后药物治疗方案。 2.4.4.5 靶向治疗局限性进展的GIST 在靶向药物治疗下,肿瘤控制良好或局限性进展的病人接受手术治疗的安全性和术后中远期疗效均较好,而广泛性进展的病人不能从手术中获益[9]。因此。进展期GIST 病人定期进行MDT讨论非常有必要。在充分影像学评估的基础上,结合病人体力状态,充分讨论手术干预的风险和收益。冷冻、放射性粒子介入对于特殊部位的复发性GIST 有时也可以获得较好的局部控制。局限性进展的肝转移病灶,特别是长径